| LACERDANYA.COM - SERVEI INTERNET
PAGAMENT
DOMICILIAT |
|
| Imprimiu aquest full i trameteu-lo al fax número
932.04.07.08 |
| |
| Empresa: |
______________________ |
| Persona de contacte: |
______________________ |
| NIF: |
______________________ |
| Telèfon: |
______________________ |
| Import del servei : |
______________________ |
|
16 % IVA: |
______________________ |
|
Total: |
______________________ |
|
| Autoritzem la domiciliació de l'import
dels serveis internet al nostre compte corrent: |
| |
| Titular del compte: |
______________________ |
| Entitat Bancaria: |
______________________ |
| Digits de control (20 números): |
_ _ _ _- _ _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _- |
| Dades de l'agencia: |
______________________ |
| Adreça: |
______________________ |
| Població |
______________________ |
| Codic postal: |
______________________ |
Signatura (imprescindible):
|
.gif)